POLIZZA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICO CHIRURGO CON ATTIVITA’ CHIRURGICA
LIBERO PROFESSIONISTA e/o in EXTRAMOENIA

Richiesta emissione polizza online

Gentile utente,
attraverso pochi e semplici passaggi sarà in grado di stampare la proposta compilata con i suoi dati per poterla firmare ed inviare tramite fax al numero 02.87.18.10.98 o tramite email all'indirizzo info@assimediciweb.it indicando come oggetto: nome, cognome e codice del modulo di adesione.
Durante la compilazione dei moduli, le verrà data la possibilità di scegliere il metodo di pagamento che potrà avvenire unicamente tramite bonifico bancario o carta di credito, fornendo tutte le coordinate necessarie per il perfezionamento del contratto. Tali coordinate, potranno essere ricevute anche per email se richiesto nell'ultimo step.
Le ricordiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettui il pagamento entro 15 giorni, la proposta stessa sarà da considerarsi nulla per ambo le parti.
Per ulteriori informazioni non esiti a contattare i nostri uffici al numero 02.87.19.80.99 o all'email info@assimediciweb.it

Libero Professionista con attività ambulatoriale extramoenia
Medico convenzionato S.S.N.
Libero professionista all'interno di strutture sanitarie pubbliche
Libero professionista all'interno di strutture sanitarie accreditate
Libero professionista all'interno di strutture sanitarie private

Estensione Postuma illimitata (+ 25%)
Durata polizza: 5 (cinque) anni
Aumento Massimale Tutela Legale a € 20.000,00 (Senza Implantologia + € 70,00 - Con Implatologia + € 170,00)
Sono state avanzate richieste di risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni.
Il Proponente/Assicurato è a conoscenza dell’esistenza di una polizza di primo rischio sottoscritta dall’Ente presso cui presta la propria attività in regime di libero professionista o dipendente?



Il Proponente/Assicurato è a conoscenza dell’esistenza di polizze in corso per il medesimo rischio?



Il Proponente / Assicurato è titolare di una polizza di TUTELA LEGALE?
Il Proponente/Assicurato è a conoscenza di polizze R.C. Professionale annullate negli ultimi 5 anni?


Il Proponente/Assicurato dichiara che l'attività descritta è svolta presso:


Obblighi di Legge
Impegni Contrattuali
Personali esigenze di prevenzione del rischio
Altro (descrivere)

Il / Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
Il Proponente / Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza stessa e ne costituiranno parte integrante.
Il Proponente / Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività pari ai 10 (dieci) anni
Il Proponente / Assicurato dichiara di avere acquisito ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, il Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione e l’Informativa per il Trattamento dei Dati Personali.
Acconsento al trattamento delle categorie particolari di dati1 (ex art. 9 del GDPR) per le finalità di cui al paragrafo 2.A dell’informativa (trattamenti svolti per finalità contrattuali e di legge)*
Acconsento al trattamento dei dati personali (ivi comprese le categorie particolari di dati) per le finalità di cui al paragrafo 2.B dell’informativa) per finalità di marketing proprie del Titolare
Acconsento al trattamento dei dati personali (ivi comprese le categorie particolari di dati) per le finalità di cui al paragrafo 2.B dell’informativa) per finalità di marketing di Società terze
Già iscritto a Med Mal Risk
Iscritto con adesione collettiva
Desidero ricevere una FAD con crediti ECM per l'anno in corso:

Istruzioni per il pagamento tramite BONIFICO BANCARIO

Le coordinate per il BONIFICO BANCARIO sono le seguenti:
banco bpm
C/C intestato ASSIMEDICI Srl
IBAN: IT 11 O 05034 01610 0000 0000 2500 (Attenzione: la lettera che succede "IT 11" è una O, non uno zero)
Causale: proprio nome e cognome - Codice Modulo Adesione*

*La invitiamo ad utilizzare come guida il fac-simile di ordine di bonifico che contiene tutti i dati per procedere al pagamento.
Tale modulo Le sarà inoltre inviato nell'email riepilogativa alla fine dell'operazione

SCARICA IL MODULO FAC-SIMILE PER L'ORDINE DI BONIFICO

Una volta effettuato il pagamento sarà necessario inviare copia della contabile con indicazione del CRO ad ASSIMEDICI tramite fax al numero 02.87.18.10.98 o tramite email all'indirizzo info@assimediciweb.it

Istruzioni per il pagamento tramite CARTA DI CREDITO

Per effettuare il pagamento tramite carta di credito è sufficiente cliccare sul link sottostante per aprire una finestra sul sito che si occupa delle transazioni online.
All'interno del sito dedicato, sarà già impostato il pagamento corretto dovuto

CLICCA QUI PER PAGARE TRAMITE CARTA DI CREDITO

Lo stesso link sarà disponibile nell'email di riepilogo al termine delle operazioni